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钦州市城乡居民基本医疗保险知识

来源: 钦南区人力资源和社会保障局 发布时间:2017年11月09日 08:52 【字体:
 
一、政策依据。
《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔20171号)、《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔20176号)和《关于转发广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(钦人社发[2017]203号)
二、实施时间。
钦州市自2017619日起执行广西城乡居民基本医疗保险暂行办法。
三、参保范围。
   (一)钦州市区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有钦州户籍的城乡居民以及在钦州市区内全日制大中专院校、中等职业技术学校,中小学校在校学生和托幼机构在册儿童。
   (二)无钦州户籍,但属于钦州户籍家庭成员的事实居民,由本人提出申请,经居住地村(居)民委员会出具证明后,在居住地参加城乡居民基本医疗保险。
四、参保登记。
   (一)城乡居民按户籍所在统筹地区参加城乡居民基本医疗保险。
   (二)乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。
(三)以学校为单位统一组织在校学生参保登记。
(四)属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民,应当按照有关规定办理基本医疗保障关系转移接续,在就业地办理参加基本医疗保险登记。
五、个人缴费标准。
2017年个人缴费标准为150/年。
    六、参保年度。
城乡居民基本医疗保险参保年度为每年的11日至1231日。
七、参保缴费。
(一)在乡镇以行政村为单位按户组织缴费,在城镇以所在街道社区为单位组织缴费。
(二)市区内的全日制大中专院校、中等职业技术学校,以学校为单位参保,由学校代收学生个人医保费并统一向钦州市社会保险事业局申报缴存。
(三)城乡居民中的困难、特殊人员(即低保对象、重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女和双结扎的父母及其子女等)参保时,每年均需要提供相关材料(低保证、残疾证、五保证等材料复印件)进行参保登记,在全额缴纳个人医疗保险费后,由相关部门按政策规定申请个人参保补助资金,及时转入困难、特殊人群个人银行账户。
八、参保缴费时间。
一)初次参保缴费。初次参保的人员,在每年91日至1231日缴纳新年度基本医疗保险费的,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年11日至630日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(二)连续参保缴费。已经参保缴费的城乡居民在每年的91日至次年的2月底缴纳新年度基本医疗保险费,享受新年度的基本医疗保险待遇。
(三)逾期参保缴费。当年31日以后缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(四)中断参保缴费。中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以上参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
九、参保待遇项目。
参加城乡居民医疗保险,可获得个人账户待遇、门诊特殊慢性病待遇、急诊留观待遇、住院医疗待遇、家庭病床待遇、生育医疗待遇、学生意外伤害医疗待遇和大病保险待遇。
十、医保基金支付范围。
    (一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的范围。
    (二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称《医疗服务项目》)的范围。
    (三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
    十一、医保基金不予支付范围
    (一)超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
    (二)《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔200124号)、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005155号)等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。
    (三)应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
(五)应当由公共卫生负担的医疗费用。
    (六)在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用。
(七)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
十二、个人账户配置标准。
 建立城乡居民医保个人账户,暂不实行门诊医疗统筹。
2017年个人账户按每人每年100元的标准配置,下半年每人配置60元。原来家庭账户有结余的,平均分配到2017年正常参保家庭成员的个人账户。
十三、个人账户管理。
个人账户归参保人员所有,用完即止;当年有结余的,可累计结转到下一年度使用;参保人员转移医疗保险关系的,个人账户余额按规定转移使用,无法转移的,可一次性现金支付给本人;参保人死亡,个人账户有结余的,核退给亲属或继承人。
十四、个人账户使用。
个人账户用于支付参保人员在定点医院门诊发生的统筹基金支付范围内的费用、特殊慢性病门诊和住院治疗由统筹基金支付后参保个人自付的费用。
参保人员在二、三级定点医院门诊就诊发生的包括诊查费在内的医疗费由个人账户或现金支付;在取消药品加成的镇(社区)定点医院门诊就诊使用个人账户时发生的一般诊疗费,统筹基金支付8.5元,个人账户或现金支付1.5元;在一体化管理的村卫生室就诊使用个人账户时发生的一般诊疗费,统筹基金支付5元,个人账户或现金支付1元。一天内多次就诊的,统筹基金只支付一次一般诊疗费。
十五、门诊特殊慢性待遇。
详见《钦州市城乡居民门诊特殊慢性病医疗待遇宣传专栏》。
十六、急诊留观待遇。
参保人员因病在三、二、一级定点医院急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。
参保人员因病在定点医院急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。
十七、住院床位费支付标准。
床位费基金支付标准为20/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。
十八、住院基金起付标准。
参保年度内,参保人员因病在三、二、一级定点医院第一次住院,基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。
十九、住院报销比例
住院治疗基本医疗保险医疗费分担支付表。
 

 

定点医院级别
基金支付
个人支付
一级及以下
90%
10%
二级
75%
25%
三级
60%
40%
自治区三级
55%
45%
二十、使用乙、丙类医药项目报销规定。
参保人员在定点医院住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。
二十一、农村贫困人口报销比例。
农村贫困人口(包括建档立卡贫困人口、不在建档卡范围内的农村低保对象、农村特困人员和孤儿)参保人员住院治疗的,在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
二十二、年度统筹基金最高支付限额。
参保人员在参保年度内,基金最高支付限额为每年11日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。2017年度基金最高支付限额为15.8万元。
二十三、生育医疗待遇。
参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费由个人账户支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。
二十四、家庭病床待遇。
    (一)建床条件。适用于符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。
   (二)建床申请。符合建床条件的患者(或其监护人)提出建床申请,定点医院填写建床申请表,报社保局备案同意,可建立家庭病床。
    (三)治疗周期。一次建床周期不超过90天,确需继续建床的,需重新办理登记手续,但每一结算年度累计不超过180天。一个参保年度内,原则上最多建床3次。
    (四)医疗待遇。参保人员在三、二、一级及以下定点医院建立的家庭病床,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,每人每天基金支付控制在60元以内,费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。
   二十五、学生发生意外伤害医疗待遇。
在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付。
二十六、转院原则。
定点医院因限于技术和设备条件,对难以确诊和治疗的参保人员,应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先市内后市外,先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。
二十七、转院的条件范围。
(一)原就医定点医院难以确诊的疾病;
(二)原就医定点医院难以治疗的疾病;
(三)综合性定点医院接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病;
(四)符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。
二十八、转院手续。
(一)参保人员在钦州市内定点医院住院或医院之间转院的不需经过社保局办理备案手续,但应当在结清原住院医院发生的医疗费用后再转院
(二)参保人员转到钦州市外就医的,由钦州市内三级医院出具转院证明,参保人员转院证明到社保局办理备案手续。
二十九、异地住院报销比例。
参保人员在钦州市外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:
   (一)参保人员经社保局同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5% 10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%20%
    (二)长期(3个月以上)钦州市外异地居住,经参保地社保局办理就医备案住院的,按参保地住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%20%
    (三)短期(3个月以内)钦州市外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社保局办理备案手续的,按参保地住院治疗报销比例执行;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%20%
三十、城乡居民大病保险待遇。
参保城乡居民不需要个人支付费用,同时享受城乡居民大病保险待遇,即住院及慢性病门诊费用经过基本医疗保险报销后应由个人自付的累计超过6000元以上的合规医疗费用,大病保险给予50-80%的二次报销,年度最高可报销50万元。农村贫困人口大病保险起付线为3000元、报销比例在同档次基础上提高10个百分点。
 
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