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钦南区漓源饲料有限公司建筑工地工人坠楼事故调查报告

来源:钦南区安全生产监督管理局 发布时间:2017-09-22 10:09浏览次数: 打印文章

2017727日上午925分左右,钦州市钦南区漓源饲料有限公司建筑工地建筑工人在三楼施工过程中发生工人从二楼机械安装预留口坠楼事故,简称“7·27 事故,造成1人当场死亡。

事故发生后,为查明事故原因、分析责任、吸取教训,根据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院493号)相关规定。钦南区人民政府成立了由区政府办、区监察局、区安监局、金窝工业园、区总工会、区住建局、 人社局、大番坡镇政府、大番坡公安边防派出所、大番坡司法所等部门组成的7·27”事故调查组。事故调查组严格按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则,对该事故展开调查。事故调查组通过现场勘查和多方取证, 查清了事故发生的经过、 原因和性质,现将调查情况报告如下:

一、 事故基本概况

1.事故发生地点位于钦南区大番坡镇金窝工业园钦州市钦南区漓源饲料有限公司项目在建建筑工地,该在建工地项目:钦州市钦南区漓源饲料有限公司年产24万吨饲料项目,规划建设五层、于 2017年4 月8日开工建设,已完成基础结构施工目前进入装饰阶段。该项目承建方为广西盛丰建设集团有限公司(工程负责人:张明),业主方为钦南区漓源饲料有限公司(项目经理:蒋庚辛)。该项目是钦南区政府招商引资项目,到事故发生时,未办有用地、建设施工许可等相关手续。

2. 死者名叫吴英有,女,58岁,钦州经济技术开发区犀牛脚镇西坑村委谷茅村人,系建筑工地临时雇请清运建筑垃圾的农民工。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

钦州市钦南区漓源饲料有限公司项目建筑工地临时雇请10名农民工对一栋五层的在建厂房清理建筑垃圾,以便安装机械,2017727日早上,这10个工人到工地后,工地管理方安排其中3名妇女在三楼清运建筑垃圾。上午925分左右,一名叫吴英有的女工人从二楼机械安装预留口处坠落至一楼,头部先着地、经120急救医生现场抢救无效,后诊断己经死亡。

在建厂房高五层,有独立的楼梯间与车间隔开,每层的车间都有4个机械安装预留口,预留口径约900毫米。调查组对现场勘查时,发现被木质模板盖住的二楼机械安装预留口中,有一个预留口的盖板已经移开,被移开盖板的预留口边上有安全帽的碎片,这个预留口正对着一楼死者头部流出来的血摊,也就是说,吴英有从这个二楼机械安装预窗中坠落一楼造成死亡。当天是晴天,室内能见度良好。

(二)事故处置和救援情况

事故发生后,区委、区政府高度重视,立即组织相关部门第一时间赶赴事故现场指挥救援和善后处理工作。大番坡边防派出所,金窝工业园区、区政府办、区住建、区人社局、区司法局、区安监、大番坡镇党委政府等部门主要领导也第一时间赶赴事故现场、处置善后工作。区政府成立了事故现场善后处置工作组,一对一地开展善后处置工作,致使该事故善后处置工作快速有效、社会秩序平稳、有效维护了社会的稳定。

.事故造成的人员伤亡和直接经济损失

这起事故造成1人死亡,通过钦南区人民调解委员会调解,业主方和死者家属方达成协议:死亡赔偿金及各项赔偿金共计人民币捌拾万元(¥:80000000元),死亡赔偿金及各项赔偿金已经全部赔偿到位。

四、事故发生的原因分析

(一)直接原因

这起事故发生的直接原因是:事发当天,吴英有的工作场所是在钦州市钦南区漓源饲料有限公司项目的在建厂房三楼,在工作过程中吴英有在没安排工作的情况下擅自一个人走下二楼。事发的前一天,吴英有等10个临时雇请工人已经把二楼建筑垃圾清理干净。吴英有作为具有行为能力的人,在前一天工作过的二楼已经发现楼面有机械安装预留口,知道在行动过程中要避开预留口,预防从预留口掉下去。但是吴英有安全意识淡薄,在行动过程中不注重自己的安全预防工作,不认真观察作业场地及周边的环境,是造成她本人从二楼机械安装预留口掉下的主要因素,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

这起事故发生的间接原因是:广西盛丰建设集团有限公司安全管理工作上有一整套的制度,如要求进入施工现场作业的人员一定要戴安全帽,不允许现场作业人员穿拖鞋参加施工作业等。但是落实安全防范措施不力,机械安装预留口的盖板没有固定,只是用木质模板盖上,在外力作用下木质模板容易滑动,预留口周边没有警示标志。因此,安全防护设施设置落实不到位是导致事故发生的间接原因。

五、事故性质   

经事故调查组调查认定:这是一起工人擅自离开工作现场后发生的生产意外事故。

六、责任认定和处理意见

(一)责任认定

1、吴英有作为具有行为能力的人,工作中缺乏安全意识,没有做好安全防范。在前一天工作过的二楼已经发现楼面有机械安装预留口,知道在行动过程中需要特别注意,尽量避开预留口,防止从预留口掉下去。吴英有在二楼行动时,不注重自己的安全预防,酿成从二楼预留口坠楼的事故发生,是造成此次事故的主要原因,负主要责任。

2.广西盛丰建设集团有限公司从安全防范管理上措施落实不到位,机械安装预留口的盖板没有固定,预留口周边没有设置明显警示标志,雇请安全意识淡薄的工人,是造成此次事故的次要原因,负次要责任。

(二)处理意见

1. 吴英有已死亡,免于追究责任。

2.根据《安全生产法》和《建筑法》相关规定:建议钦南区住建局责成广西盛丰建设集团有限公司吸取这次事故的教训、认真反省、加强安全生产管理制度、积极落实企业安全生产主体责任、切实加强安全防护措施的落实,预防类似事故再次发生。

3.根据属地管理原则, 建议金窝工业园区管委对进园企业在建筑施工等生产经营过程中加强日常监管,督促企业落实安全生产主体责任,建立、完善安全生产各项管理制度。

4.按照安全生产工作“三个必须”要求, 建议区住建局对所辖的建筑施工工地加强安全监管,指导企业及时整改安全隐患、把事故安全隐患消除在萌芽状态,防止类似生产安全事故发生。

七、防范措施及建议

1,事故发生暴露了建筑施工行业仍然存在薄弱环节,防范制度不够健全,制度落实不到位。因此建议住建、劳动监察、辖区具有监管责任的部门和单位督促进驻企业严格落实安全防范和安全保障的各项措施。

2.为了进一步预防类似事故发生,按照“四不放过” 的原则, 金窝工业园区管委和区住建局要加强对企业主和施工业主的教育和监管,督促企业落实安全生产主体责任、严格执行国家法律法规和行业规则。

3. 区住建局要加大监管力度、举一反三,在建筑系统开展警示教育,立即开展建筑施工工地安全生产隐患大排查大整治、预防建筑行业施工场所各类生产安全事故的发生,确保施工人员的人身安全和社会稳定。

 

 

钦南区漓源饲料有限公司建筑

工地“7.27事故调查组

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